Slachtofferregistratie rond treinbotsing bij Amsterdam CS niet op orde

Bij de treinbotsing op 21 april 2012 bij Amsterdam Centraal bleek de slachtofferregistratie niet goed geregeld. Dat concluderen de Inspectie Veiligheid en Justitie en de Inspectie voor de Gezondheidszorg in een gezamenlijk onderzoek naar het incident. Bij de treinbotsing raakten veel passagiers gewond en overleed één persoon.

In eerdere onderzoeken hebben de inspecties al knelpunten in de slachtofferregistratie geconstateerd en daarover aanbevelingen gedaan. De Inspecties keken bij dit onderzoek ook naar de prioritering van slachtoffers (triage), gewondenspreiding en bovenregionale ambulancebijstand. Triage en bovenregionale ambulancebijstand zijn bij het treinincident over het algemeen goed verlopen. Hoewel een ambulancebijstandsplan ontbrak, zijn relatief snel veel bijstandsambulances gealarmeerd en toegezegd. De gewondenspreiding daarentegen verliep geïmproviseerd en ongestructureerd. Op basis van de onderzoeksresultaten hebben de inspecties een aantal aanbevelingen voor de veiligheidsregio Amsterdam-Amstelland en het Veiligheidsberaad geformuleerd.

De inspecties kondigen aan vervolgonderzoek in te stellen in hoeverre alle veiligheidsregio’s voorbereid zijn op de processen van slachtofferregistratie, triage, gewondenspreiding en bovenregionale ambulancebijstand bij incidenten met een groot aantal gewonden slachtoffers. Dit rapport wordt naar verwachting eind april 2013 gepubliceerd.

Slachtoffer Informatie Systematiek

De minister van Veiligheid en Justitie heeft in 2010 aan het Veiligheidsberaad gevraagd om de in eerdere rapporten genoemde knelpunten ten aanzien van slachtofferregistratie op te lossen en daarvoor een subsidie verstrekt. Dit heeft geleid tot de ontwikkeling van een slachtoffer informatie systematiek (SIS). Uitgangspunt bij SIS is dat de overheid zich in eerste instantie concentreert op het informeren van de verwanten van alleen de zwaargewonde en overleden slachtoffers. Lichtgewonde en ongedeerde slachtoffers kunnen meestal heel goed zelf hun verwanten informeren. De gemeenten blijven verantwoordelijk voor de registratie van slachtoffers en het koppelen van slachtoffers aan verwanten. SIS voorziet in betere afspraken over de taakverdeling tussen gemeenten, politie en GHOR/geneeskundige hulpverlening.

Op 23 november 2012 heeft het Veiligheidsberaad besloten de SIS landelijk te gaan implementeren. Ten tijde van de treinbotsing was SIS nog niet beschikbaar.

Daarnaast komt binnenkort een landelijke handreiking beschkbaar met afspraken tussen openbaar bestuur en ziekenhuizen over informatie-uitwisseling met betrekking tot slachtoffers.

De minister zal het rapport onder de aandacht brengen van het Veiligheidsberaad en de veiligheidsregio Amsterdam-Amstelland en hen verzoeken gevolg te geven aan de aanbevelingen.

Onderzoeken

Parallel aan de het onderzoek van de Inspectie Veiligheid en Justitie en de Inspectie voor de Gezondheidszorg, hebben ook andere partijen vanuit hun eigen taak en verantwoordelijkheid onderzoek gedaan naar de achterliggende oorzaak van het ongeval en de botsveiligheid van treinen. Het gaat om NS en prorail, de Inspectie voor Leefomgeving en Transport en de Onderzoeksraad voor de Veiligheid.

Documenten en publicaties

Brief Tweede Kamer: Rapportage Inspecties over treinbotsing Amsterdam op 21 april 2012

Kamerstuk | 11-12-2012 | VenJ

Rapport Treinbotsing Amsterdam op 21 april 2012

Een onderzoek naar de slachtofferregistratie en de grootschalige geneeskundige hulpverlening.

Rapport | 11-12-2012 | VenJ

Gerelateerde berichten:

• Gezamenlijk onderzoek naar storing 112 (26/06/19 16:33)
• Onderzoek door Inspecties naar zeer ernstig geweldsdelict in Leeuwarden afgerond (18/08/16 15:18)
• Door rood rijden was oorzaak treinbotsing (07/10/09 17:14)
• Teeven intensiveert sturing Den Hey-Acker na kritisch rapport Inspecties (30/10/12 11:57)
• Laagstaande zon mogelijk oorzaak treinbotsing Amsterdam (25/04/12 13:52)

Reacties:

Er zijn nog geen reacties op dit bericht.